فتح Digest محرر مجانًا
تختار رولا خالاف ، محررة FT ، قصصها المفضلة في هذه النشرة الإخبارية الأسبوعية.
عندما سقط جين لوكين البالغ من العمر 91 عامًا في منزله قبل ثلاث سنوات وكسر ساقه وكاحله ، تم قبوله إلى مستشفى محلي في ويسكونسن ، الولايات المتحدة ، ثم-لا يزال ضعيفًا وفي ألم مستمر-إلى دار لرعاية المسنين. بدأ في التعافي من العلاج الطبيعي ، ولكن بعد بضعة أسابيع رفضت شركة التأمين سداد أي رعاية أخرى في المنشأة.
على الرغم من توصيات طبيبه ومقدمي الرعاية ، ونداء أطلقه ، فإن UnitedHealth لن يدفع التكاليف المستمرة في منشأة لوكين. ترك ذلك عائلته لتغطية فواتير أكثر من 12000 دولار في الشهر حتى وفاته بعد عام واحد.
تقع عائلته ، وسبعة آخرين ، في مركز أحد دعاوى الإجراءات الجماعية المستمرة والتحقيقات التي تدعي أن شركات التأمين الصحي قد استخدمت الذكاء الاصطناعي (AI) لتجاوز أحكام الأطباء ورفض التغطية – على الرغم من ارتفاع معدلات الأخطاء في تقييم احتياجات المرضى عن طريق الخوارزمية.
تبرز الإجراءات أنه على الرغم من انتشار الذكاء الاصطناعي بشكل متزايد ولديه فوائد محتملة كبيرة في الرعاية الصحية – مثل التشخيص السريري السريري والموثوق به وتطور الأدوية المتسارع – فإنه يجلب أيضًا مخاطر وجوانب هاتفية كبيرة.
المدعى عليه UnitedHealth هي أكبر شركة تأمين في البلاد ، مع أعمالها التجارية UnitedHealthCare التي توفر خطط التأمين الصحي لـ 53 مليون أمريكي. تؤثر الانتقادات أيضًا على شركات التأمين الكبيرة الأخرى بما في ذلك هيومانا ، على الرغم من أن القضية حساسة بشكل خاص بالنسبة إلى UnitedHealth ، في أعقاب مقتل برايان طومسون ، الرئيس التنفيذي لقسم الرعاية المتحدة للرعاية ، في ديسمبر الماضي في نيويورك. أطلقت ذلك نقاشًا شرعيًا حول إنكار التغطية غير العادلة ، على الرغم من أن المطلق المهمل وعائلته لم يكونوا عملاء للشركة.
تمتلك شركة التأمين وبيعها للمنافسين نموذج كمبيوتر يسمى NH Predict ، الذي طورته شركة NaviHealth التابعة لها. يقول المتقاضون إن هذا الذكاء الاصطناعى حددوا بشكل غير دقيق عدد الأيام التي يجب أن يتم فيها تعويض ما بعد الرعاية ، وتقدير الموظفين المحدودين لتجاوزه. تنكر UnitedHealth وفرعها التابع لها من هذه المطالبات ، ومن المقرر تقديم ردهم على الدعوى في نهاية شهر مارس.
كانت المخاوف المتزايدة بشأن استخدامات الذكاء الاصطناعى كافية لإدارة الرئيس الأمريكي السابق جو بايدن لإدخال اتفاقيات التشغيل التطوعية مع شركات التأمين والدافعين ومقدمي الخدمات في عام 2023. تم تعزيز ذلك في عام 2024 بموجب أمر تنفيذي بشأن المعايير والإرشادات والدرابزين.
قدمت مراكز خدمات Medicare & Medicaid (CMS) ، التي تشرف على نظام التأمين الصحي الفيدرالي للرعاية الطبية الأمريكية ، في أواخر عام 2023 إرشادات تتطلب Medicare Advantage خططًا لاتخاذ القرارات “بناءً على ظروف الفرد المحدد. . . بدلاً من استخدام خوارزمية أو برنامج لا يفسر ظروف الفرد “. يجب مراجعة تقييماته من قبل طبيب أو غيره من أخصائي الرعاية الصحية المناسب “.
بشكل منفصل ، أبرزت لجنة التحقيقات في مجلس الشيوخ الأمريكية في أكتوبر الماضي ارتفاع معدلات الرفض في إطار برنامج Medicare Advantage لسداد “الرعاية المسبقة” لـ “رعاية ما بعد الحادة” ، مثل علاجات إعادة التأهيل في Lokken.
“لا يزال العديد من القضايا التي يحبط معظم المرضى ومقدمي الخدمات في حالة عدم اليقين. وخلص إلى أن هذا صحيح بشكل خاص في استخدام شركات التأمين للأتمتة والتقنيات التنبؤية “.
خاضت UnitedHealth الدعوى التي يقودها Lokken ورفضت مطالباتها ، والتي قالت في بيان “تستند إلى مزاعم لا أساس لها من الصحة وإساءة استخدام العمل القيم الذي لا يصدق لأطبائنا ذوي الخبرة والعاطفة. لا يتم اتخاذ قرارات التغطية إلا من قبل المديرين الطبيين – وليس من قبل الذكاء الاصطناعي – وفقًا لمعايير تغطية الرعاية الطبية CMS. “
تقول إنها تدفع 98 في المائة من جميع المطالبات الصالحة ، في حين يتم رفض 0.5 في المائة فقط على أساس الأدلة السريرية وسلامة المرضى. ويطلق على تقرير مجلس الشيوخ “حزبيًا تمامًا” ويقول إنه أساء سوء المعين “برنامج Medicare Advantage وممارساتنا السريرية ، مع تجاهل معايير CMS التي تتطلب المزيد من التدقيق حول الرعاية بعد الحادة”.
كما أثار آخرون مخاوف أوسع بشأن نشر الذكاء الاصطناعى في سداد الرعاية الصحية. كما جادل مؤلفو مجلة المنتدى الصحي في الجمعية الطبية الأمريكية: “إن استخدام أساليب التعلم الآلي يؤدي إلى تفاقم بعض المشكلات في إنكار التغطية ، وخاصة عتامة صنع القرار. حتى المطور قد لا يعرف لماذا قدمت خوارزمية AI توصية معينة. “
وقال تقرير صادر عن مركز أبحاث NORC لجامعة NORC لجامعة شيكاغو لممثلي المستهلكين في الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين ، وهي مجموعة تنظيمية: ومع ذلك ، هناك مخاطر يجب مراعاتها ، مثل تفاقم التحيزات الحالية ، وتحديد أولويات الحوافز غير المحسوبة ، واستخدام التقنيات خارج حالة الاستخدام الأصلي ، أو التصميم ، مما يؤدي إلى ضرر غير مقصود. “
أصدرت NAIC نشرة نموذجية حول استخدام الذكاء الاصطناعي من قبل شركات التأمين في ديسمبر 2023 لتذكير شركات التأمين بأن القرارات أو الإجراءات التي تتخذها أو تدعمها من الذكاء الاصطناعي “يجب أن تتوافق مع جميع قوانين ولوائح التأمين المعمول بها”.
تقوم الآن بمسح شركات التأمين الصحي حول استخدامها للذكاءات الاصطناعية والتعلم الآلي لفهم ومراقبة شركات التأمين الصحي بشكل أفضل ومراقبة هذه التكنولوجيا بشكل أفضل.
أشار تقديم NORC إلى المجموعة التنظيمية في نوفمبر / تشرين الثاني إلى أن عددًا من الولايات الأمريكية قد بدأ في تنظيم الذكاء الاصطناعي في التأمين الصحي ، لكنه أضاف أن معظمهم “لم يتمكنوا من مواكبة انتشار استخدام الذكاء الاصطناعي” ، ودعا إلى كل من الشفافية وتضمين رؤية الإنسان في استخدام التكنولوجيا.
المعركة السياسية لم تنته بعد. في كانون الثاني (يناير) ، ألغت إدارة ترامب الجديدة أمر بايدن من الذكاء الاصطناعي ، واستبدلته بدعوة لخطة عمل جديدة بحلول منتصف العام.
كما قال تحليل من قبل شركة المحاماة ماينارد نيكسسن: “يستمر مشهد الذكاء الاصطناعى في التطور ، ويبدو أن اللوائح تتخلى – على الأقل على المستوى الفيدرالي. أدت هذه التغييرات إلى عدم اليقين بين المنظمات التي تستخدم تقنية الذكاء الاصطناعي. “
